Aanvraag- en declaratieformulieren

Op deze pagina vind je de formulieren van de Zorgverzekering.

Aanvraagformulieren hulpmiddelen

• Aanvraagformulier - CPAP (0,1 mb)
• Aanvraagformulier - Daisy-speler (0,1 mb)
• Aanvraagformulier - Hoog-laag bed (0,1 mb)
• Aanvraagformulier - Hulphond (0,1 mb)
• Aanvraagformulier - Insulinereservoirs (0,1 mb)
• Aanvraagformulier - Medische alarmering (0,5 mb)
• Aanvraagformulier - MRA-beugel (0,1 mb)
• Aanvraagformulier - Slaapapneu (0,2 mb)
• Aanvraagformulier - Stoel (0,1 mb)
• Aanvraagformulier - Verbandhulpmiddelen (0,1 mb)
• Aanvraagformulier - Zuurstof thuis (0,1 mb)

Aanvraagformulieren zorg

• Aanvraagformulier - Bariatrische zorg buitenland (0,5 mb)
• Aanvraagformulier - Fysiotherapie en oefentherapie (0,1 mb)
• Aanvraagformulier - Geestelijke gezondheidszorg in het buitenland (0,6 mb)
• Aanvraagformulier - IVF - ICSI (0,5 mb)
• Aanvraagformulier - Verslavingszorg met opname in het buitenland (0,5 mb)
• Aanvraagformulier - Wijkverpleging buitenland (0,2 mb)
• Aanvraagformulier - Wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgverlener (0,2 mb)
• Aanvraagformulier - Ziekenvervoer (0,2 mb)
• Aanvraagformulier - Zorg buitenland (0,6 mb)
• Aanvraagformulier - Zorg Buitenland (English) (0,1 mb)

Aanvraagformulieren en zorgovereenkomsten persoonsgebonden budget (pgb)

• Aanvraagformulier - PGB deel 1 - Verpleegkundige (0,6 mb)
• Aanvraagformulier - PGB deel 2 - Verzekerde (0,5 mb)

Een zorgovereenkomst met een zorgaanbieder, partner of familielid vind je op de site van de Sociale Verzekeringsbank.

Declaratieformulieren

Wil je per post declareren? Stuur dan de originele rekening met daarop een duidelijke vermelding van je relatienummer naar:

Nationale-Nederlanden Zorgverzekering,
Postbus 4016,
5004 JA TILBURG

Stuur ons altijd de originele rekening en maak een kopie voor je eigen administratie. Kopieën van rekeningen accepteren en verwerken wij niet.

Heb je kosten in het buitenland gemaakt? Gebruik dan het declaratieformulier buitenland.

• Declaratieformulier - Buitenland (0,5 mb)

Hieronder vind je declaratieformulieren voor het persoonsgebonden budget (pgb vv) en bijzondere zorgkosten. Voor alle andere zorgkosten gebruik je het normale declaratieformulier.

Declaratieformulieren pgb voor verpleging en verzorging

Stuur het ingevulde pgb declaratieformulier altijd met een normaal declaratieformulier naar Nationale-Nederlanden. Wil je online declareren via Mijn NN Zorgverzekering? Dan maak je een digitaal bestand of foto van het pgb declaratieformulier en voeg je dit toe aan je online declaratie.

• Declaratieformulier - PGB VV formele zorgverlener (0,5 mb)
• Declaratieformulier - PGB informele zorgverlener (0,5 mb)

Declaratieformulieren bijzondere ziektekosten

• Declaratieformulier - Ambulante verslavingszorg (0,1 mb)
• Declaratieformulier - Buitenland (0,5 mb)
• Declaratieformulier - CAPD CCPD Thuishemodialyse (0,1 mb)
• Declaratieformulier - Reiskosten ouder (0,1 mb)
• Declaratieformulier - Stroomkosten (0,5 mb)
• Declaratieformulier - Ziekenvervoer (0,1 mb)
• Declaratieformulier - Logeerkosten (0,1 mb)

Declaratieformulier WerkgeversZorgPakket

• Declaratieformulier - Werkgevers Zorgpakket (0,1 mb)

Wijzigingsformulier persoonsgebonden budget (pgb)

• Wijzigingsformulier - PGB (0,1 mb)

Overige formulieren

• Machtigingsformulier - Persoonlijke machtiging (0,5 mb)
• Begeleidingsformulier-identiteitsbewijs (0,1 mb)
• Vragenformulier - Ongeval (0,1 mb)